Планированная (программированная) релапаротомия

Планированная (программированная) релапаротомияСтратегия Планированных релапаротомий назначается в течение, или сразу после, первичной определяющей операции по поводу перитонита, когда хирург принимает решение выполнить повторную операцию через 1-3 дня, независимо от течения ближайшего послеоперационного периода. Решение о повторном исследовании брюшной полости является частью первоначального плана ведения. Исторически, видимо, мезентериальная ишемия (Гл. 23) стала первым состоянием, при котором планированная повторная лапаротомия была предпринята. В контексте ВБИ главным оправданием повторного исследования является борьба с персистирующими очагами инфекции или предположительное формирование новых, что н е дает им времени усилить имеющийся SIRS и довести пациента до необратимой полиорганной недостаточности (Гл. 54).

Планированные релапаротомии должны быть лучше определены и ограничены тщательно отобранными пациентами. Релапаротомию лучше всего выполнять в течение первой послеоперационной недели — в тот период, когда данные КТ живота «неспецифичны», и открытые или чрескожные процедуры под КТ-наведением не являются методом выбора. Наиболее подходящим показанием являе тся невозможность обеспечить адекватное устранение источника во время первичной операции. Классический пример — инфицированный панкреонекроз (Гл. 19). Другим примером является подтекание из кишки, которую невозможно надежно зашить или вывести наружу (напр., незамеченное подтекание из забрюшинной части двенадцатиперстной кишки) — сценарий, обычно ассоциируемый с послеоперационным перитонитом. Необходимость некрэктомии или редренирования недостаточно локализованных «упорных» инфицированных тканей, например, при диффузном забрюшинном фасциите в результате забрюшинной перфорации двенадцатиперстной или ободочной кишки. Нестабильность пациента в ходе первичной операции может иногда вести к сокращению процедуры по типу «контроля повреждений», что делает обязательной последующую планированную релапаротомию с целью завершения устранения источника и проведения перитонеальной санации. Естественно, если оставлено гемостатическое тампонирование, релапаротомия нужна для его удаления. В прошлом диффузный каловый п еритонит рассматривался как относительное показание, которое объяснялось тем, что при столкновении с массивной каловой контаминацией необходима еще одна лапаротомия для достижения адекватного туалета брюшной полости. Теперь большинство таких пациентов могут быть излечены с помощью «единственной» операции с добавлением, при необходимости, чрескожного дренирования или повторной операции «по требованию». Необходимость повторной оценки проблемных анастомозов. Это достаточно спорная цель выдвигалась как часть так называемой «поэтапной абдоминальной репарации», или ПАР (D. H. Wittmann) в комбинации со строгой политикой плановых релапаротомий с лапаростомией и последующими сложными методами закрытия брюшной полости. Д — р Витманн уверяет нас: «Несостоятельность может быто повторно зашита… они все заживают… с ПАРом.» Мы настойчиво рекомендуем вам разделить наш скептицизм.

Похожие записи

  • 30.05.2014 Длительность послеоперационной антибиотикотерапии Контаминация: послеоперационные антибиотики не требуются (при условии соответствующей предоперационной антибиотикопрофилактики) Гастродуоденальная язвенная перфорация, прооперированная в течение 12...
  • 09.08.2014 Осложнения лапароскопической хирургии Не всякая лапароскопическая операция заканчивается лапароскопически. Знакомство с осложнениями лапароскопической хирургии необходимо в силу нескольких серьезных причин: Как всякая относительно нова...
  • 21.08.2014 Пациенты с ожирением Пациенты с ожирением создают трудности для абдоминального хирурга во многих аспектах. Они часто имеют множественную сопутствующую их ожирению соматическую патологию (диабет, гипертензия, синдром но...